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Autoren:
Marianne Eberhard-Kaechele ist Tanz- und Ausdruckstherapeutin in Leverkusen
Dr. med. Arne Hofmann, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, ist Leiter des EMDR-Instituts Deutschland in Bergisch-Gladbach Refrath
Helga Mattheß, M.D., Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalytikerin im Psychotraumatology Institute Europe Duisburg
Ellert Nijenhuis, Ph.D. Klinischer Psychologe im Mental Health Care Drenthe P.O. Assen, Niederlande
Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Wöller, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und für Neurologie und Psychiatrie, Psychoanalytiker, Leitender Arzt in der Rhein-Klinik Bad Honnef
Im Klappentext wird das Angebot der Autoren präzise formuliert:
»Dieses Buch erläutert mögliche Zusammenhänge zwischen der Persönlichkeitsstörung eines Menschen und seinen traumatischen Erlebnissen in Kindheit und Jugend. Der Fokus liegt dabei auf chronischen Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen. Aufbauend auf Erkenntnissen der Psychoanalyse, Traumaforschung, Bindungstheorie und Neurobiologie wird eine psychodynamisch-integrative Behandlungsstrategie für Patienten mit Traumatisierungen und Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Sequenzen aus therapeutischen Gesprächen helfen, am konkreten Fallbeispiel Interventionsmöglichkeiten praxisnah nachzuvollziehen. Die Autorinnen und Autoren stellen auch andere neuere Therapieansätze vor und vergleichen Punkt für Punkt diese mit dem eigenen Ansatz; somit erhält der Leser eine gute Orientierung in den aktuellen Therapieverfahren im Bereich der Persönlichkeitsstörungen und traumaassoziierten Störungen.«
Das differenziert gegliederte Inhaltsverzeichnis enthält folgende Hauptüberschriften:
I. Grundlagen 1: Psychische Traumatisierungen - traumabedingte
Persönlichkeitsveränderungen und Persönlichkeitsstörungen
II. Grundlagen 2: Persönlichkeitsstörungen
III. Diagnostik traumaassoziierter Phänomene
IV. Therapeutische Möglichkeiten
V. Stabilisierung und Strukturaufbau 1: Sicherheit, Halt und die Stärkung der
Bewältigungskompetenz
VI. Stabilisierung und Strukturaufbau 2: Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
VII. Stabilisierung und Strukturaufbau 3: Mentalisierung und die Entwicklung stabiler
Repräsentanzen
VIII. Schonende Traumabearbeitung
IX. Konfliktbearbeitung und die Arbeit an maladaptiven Beziehungsmustern
Schlußbetrachtung
Literatur
Sachverzeichnis
Ein zentraler und für die Praxis sehr wertvoller Begriff des Buches sind die 'Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen':
»Neben diese Formen der Traumatisierung [körperliche Mißhandlung, körperliche Vernachlässigung, sexuelle Traumatisierung] treten die in Kapitel 1 erwähnten und klinisch äußerst bedeutsamen Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen als emotionale Form der Traumatisierung. Sie umfassen alle Verhaltensweisen Erwachsener, die geeignet sind, Kinder und Jugendliche mit psychologischen Mitteln zu schädigen (Dean 1979; Garbarino u. Garbarino 1989). Unter anderem sind dies folgende Verhaltensweisen:
- Von emotionaler Vernachlässigung (Deprivation) sprechen wir, wenn Eltern ihren Kindern ein nicht hinreichendes oder ständig wechselndes emotionales Beziehungsangebot zur Verfügung stellen.
- Mangelnde Wärme in der Eltern-Kind-Beziehung und unzureichende elterliche Aufsicht sind ebenso ein Ausdruck emotionaler Vernachlässigung wie das Bagatellisieren der emotionalen Probleme eines Kindes.
- Erwachsene können Kinder und Jugendliche quälen, isolieren, terrorisieren, ignorieren und in ihrer psychosozialen Entwicklung behindern. Eltern können ein Kind der Isolation preisgeben, indem sie es in einen kleinen Raum einsperren oder indem sie es daran hindern, Spielkameraden zu kontaktieren. Das Terrorisieren von Kindern kann darin bestehen, dass Erwachsene drohen, das Kind zu töten oder zu verlassen.
- Eltern können ein Kind chronisch entwerten und vor anderen Menschen erniedrigen, seine Bedürfnisse ignorieren oder ihm eine Sündenbockrolle zuschieben.
- Emotional traumatisierend kann es ebenso sein, wenn Eltern ein Kind in starkem Maße nicht altersentsprechenden Anforderungen aussetzen.
- Eine Vielzahl von Trennungen und Verlusten kann emotional traumatisierend wirken.
- Ebenso ist es emotional traumatisierend, wenn ein Kind Gewalt, Gewaltandrohung oder Suiziddrohungen zwischen den Eltern miterlebt oder wenn es mit Erwachsenen zusammenleben muss, die Substanzmissbrauch betreiben und dadurch in ihrem Verhalten verändert sind.
- In einem weiteren Sinne umfasst emotionale Traumatisierung die Missachtung aller elementaren psychischen Bedürfnisse eines Kindes: das Bedürfnis, wahrgenommen zu werden, das Bedürfnis, gespiegelt und gehalten zu werden und Schutz zu erfahren.
- Emotionale Traumatisierung umfasst auch die Ausbeutung der psychologischen Angewiesenheit der Kinder zur eigenen Bedürfnisbefriedigung. Letztlich bleibt es eine Frage der subjektiven Bewertung und der Würdigung von Ausmaß und Auswirkungen, wo die Grenze zwischen alltäglicher Unzulänglichkeit und 'Seelenmord' (Shengold 1989/1995) zu ziehen ist.« (S. 16)
Nachdem im ersten Hauptkapitel das neurobiologische Pradigma ausführlich behandelt wurde, kommt dazu im 2. Hauptkapitel eine auf chronische Bindungs- und Beziehungsstörungen bezogene Zusammenfassung:
»Überzeugende entwicklungspsychologische und neurobiologische Befunde der letzten Jahre lassen keinen Zweifel daran, dass chronische Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen im Zusammenwirken mit konstitutionellen Faktoren zu funktionellen Veränderungen der Hirnregionen führen, die für die Regulation der Emotionalität und anderer wichtiger Steuerungsfunktionen zentral sind. Das Scheitern der frühen dyadischen - spiegelnden und spielerischen - Abstimmungsprozesse ('attunement') zwischen dem sich entwickelnden Kind und seiner primären Bindungsfigur und das Fehlen eines Halt gebenden Containments seiner Affekte führen zu veränderten Stoffwechselvorgängen im Gehirn. Diese Stoffwechselvorgänge verhindern, dass sich die für die Entwicklung der Emotionsregulierung relevanten Hirnregionen entwickeln können (Perry et al. 1995; Schore 1994; Siegel 1999; Sroufe 1996).
Besonders wenn die traumatischen Einwirkungen während der ersten Lebensjahre diese Hirnregionen in ihren reifungssensiblen Phasen treffen, resultieren schwere Störungen der Selbstregulation, insbesondere Störungen der Emotionsregulierung, der Fähigkeit zur Selbstreflexion und Mentalisierung sowie Störungen der Ich-Integration.« (S. 102)
In den therapeutischen Kapiteln werden zahlreiche Methoden praktisch beschrieben und theoretisch erläutert (z.B. Selbstwertverstärkung, Symptomkontrolle, Psychoedukation, Beziehungsgestaltung, Verbesserung der Emotionskontrolle, Ressourcenaktivierung, Affektdifferenzierung, Selbstfürsorge, Selbstschutz, Selbstachtung, Selbstreflexion, EMDR, Abwehrdeutungen, Übertragungsanalyse, Aggressionsbehandlung, Körper- und Bewegungsinterventionen). Hier soll ausführlicher die Methode der 'haltenden Beziehung' zitiert werden, weil sie nicht nur in der Psychotherapie, sondern auch in Heimen und vorzüglich in heilpädagogischen Pflegefamilien angewendet werden kann:
»Die Bindungstheorie hat uns gezeigt, dass die entscheidende Funktion der frühen Objektbeziehung darin besteht, dem Säugling oder Kleinkind ein Gefühl der Sicherheit in einer Angst auslösenden Umgebung zu verschaffen (Bowlby 1973). Dies geschieht in der haltenden Beziehung zu einer hinreichend guten Bezugsperson (Winnicott 1974b). .....
- Eine haltende Beziehung anbieten bedeutet, durch schützendes, beruhigendes und tröstendes elterliches Verhalten emotionsregulierende Funktionen für Zustände kindlicher Not durch überwältigende negative Affekte zu übernehmen.
- Halten bedeutet, Schutz vor weiterer Überflutung durch negative Affektzustände und Beruhigung zu bieten. Mit negativen Affektzuständen sind hier Affekte gegenüber der Bezugsperson gemeint, die nie vollständig einen Schutz bieten kann. Ist aber die Bezugsperson imstande, die negativen Affektzustände rechtzeitig zu beenden, indem Sie die haltende Beziehung wiederherstellt, können die unvermeidlichen Rupturen der Bindungsbeziehung rasch 'repariert' werden, so dass bald wieder die für die Entwicklung so bedeutsamen, gemeinsam erlebten positiven Affektzustände entstehen können.
- Wie wir gesehen haben (s. Kap. 5.4), entwickeln sich unter dem Einfluss der sich wiederholenden emotionsregulierenden - beruhigenden, tröstenden - Interaktionen zwischen der frühen Bezugsperson und dem Kind die für die Fähigkeit zur Autoregulation negativer Affektzustände notwendigen Hirnstrukturen. Vor allem die Region des präfrontalen Kortex ist in ihrem Wachstum auf Inputs externer Emotionsregulation angewiesen.
- Mit der Entwicklung der autoregulativen Funktionen entstehen innere Repräsentanzen beruhigender Bindungsbeziehungen, die die Voraussetzung für die Entstehung von Bindungssicherheit sind. Die Sicherheit der Bindung zwischen Kind und Bezugsperson kommt in dem Vertrauen des Kindes zum Ausdruck, dass die Bezugsperson seine Not richtig einschätzen und angemessen darauf reagieren kann (Ainsworth et al. 1978).
Moderne psychoanalytische Theorien haben diese Vorgänge mit unterschiedlicher Akzentsetzung in ihrer Sprache beschrieben. Winnicotts (1974b, 1984) Konzept der haltenden Umwelt (holding environment), Kohuts (1971) Konzept der spiegelnden Selbstobjekte, das Containment-Konzept Bions (1962) und das Konzept der Sicherheit Sandlers (1960) stellen den gleichen Sachverhalt aus der Perspektive des jeweiligen Theoriehintergrundes dar.
Im Grundsatz gehen alle diese Theorien von der Hypothese aus, dass bindungs- und beziehungstraumatisierte Patienten zumindest vorübergehend auf das Angebot einer haltenden Beziehungserfahrung angewiesen sind, um so zu einer Nachentwicklung ihrer autoregulativen Funktionen zu gelangen. Folgen wir den Erkenntnissen der modernen Neurowissenschaften zur Plastizität des Gehirns, würde diese sich in der Nachreifung der entsprechenden Hirnstrukturen niederschlagen. .....
Was bedeutet nun eine haltende Beziehung im Hinblick auf bindungs- und beziehungstraumatisierte Patienten mit Persönlichkeitsstörungen?
- Eine haltende Beziehung erfordert, dass wir nicht nur warmherzig, echt und vorhersagbar, sondern vor allem auch verlässlich sind. Halten heißt, beruhigend anwesend zu sein und eine Atmosphäre ruhiger Vertrautheit zu schaffen. .....
- Halten heißt, die subjektive Stressbelastung gering zu halten, um so die innere Erfahrung der 'Kontinuität des Seins' {Winnicott 1974b) zu fördern. Es kann nicht heißen, unseren Patienten jede Frustration zu ersparen. ..... Es heißt vielmehr, sie bestmöglich vor Einflüssen zu schützen, vor denen sie sich selbst aufgrund ihrer Traumatisierung nicht schützen können: vor Überflutungen durch traumatische Affekte oder vor selbstzerstörerischen Verhaltensweisen. .....
- Die haltende Hintergrundbeziehung erfordert die Fähigkeit, verfügbar und da zu sein, ausreichend einfühlsam auf die Bedürfnisse des Patienten eingestellt zu sein und auf sie zu antworten, aber auch die nötigen Grenzen aufzuzeigen, wenn es nötig ist. Halten ist nicht möglich, ohne - wie unvollkommen auch immer - die wichtigsten Grundbedürfnisse unserer Patienten zu erspüren. .....
- Halten heißt insofern, das Richtige zum richtigen Zeitpunkt zu tun. Halten kann bedeuten, zum richtigen Zeitpunkt die richtigen Worte zu finden, indem wir unseren Patienten zu verstehen geben, dass wir ihre 'tiefe Angst' kennen und verstehen (Winnicott 1953). Eine Konfrontation oder Deutung zum falschen Zeitpunkt zu geben, kann ebenso schädlich sein wie zum falschen Zeitpunkt zu füttern. Dies wiederum erfordert, dass wir uns - auch darauf hat Winnicott (1953) hingewiesen - mit unseren Patienten und ihren jeweils wechselnden Bedürfnissen identifizieren, wie eine Mutter sich mit ihrem Kind identifiziert. .....
- Halten kann auch heißen, aktiv den Kontakt mit Patienten aufzunehmen. Manchmal müssen wir uns aktiv um den Kontakt bemühen, wenn eine Patientin den Kontakt abgebrochen und wegen traumatischer Ohnmachtgefühle oder aus narzisstischen Gründen nicht wieder aufnehmen kann.
- Halten heißt weiterhin, Zustände der Desintegration, der Haltlosigkeit oder 'Bodenlosigkeit' zu erkennen und aufzufangen, in die vor allem traumatisierte Patienten geraten können. Der Wegfall einer haltenden Umgebung oder das Gefühl des Unverstandenseins kann wie eine drohende psychische Vernichtung erlebt werden. Die Ängste können von unvorstellbarem, oft geradezu 'psychotischem' Ausmaß und dennoch von außen betrachtet nicht nachvollziehbar sein. .....
- Halten heißt, unseren Patientinnen ein affektives Spannungsoptimum zu vermitteln, das für ein gelingendes Attunement von größter Bedeutung ist. Aus der Säuglingsforschung wissen wir, dass ein affektives Spannungsoptimum mit einer gelingenden Interaktion korreliert. Wenn wir als ein das 'Selbst regulierender Anderer' (Stern 1985/1992) fungieren wollen, sollten wir übermäßige Stille und Ruhe ebenso vermeiden wie Hyperaktivität und Überstimulation. .....
- Ähnlich wichtig ist das optimale Gleichgewicht zwischen Nähe und Distanz. Ein Angebot emotionaler Nähe kann notwendig sein, um mit bestimmten Patienten in Kontakt zu bleiben, während die Wahrung ausreichender Distanz anderen Patienten erst die Aufrechterhaltung der Beziehung möglich machen kann. Nicht nur brauchen unterschiedliche Patienten ein unterschiedliches Angebot von Nähe und Distanz. Oft brauchen auch dieselben Patienten zu unterschiedlichen Zeiten mal mehr und mal weniger Nähe oder Distanz.
- Eine haltende Beziehung beinhaltet auch eine authentische und glaubwürdige Haltung. Da die Traumatisierungen so gut wie immer in einer heuchlerischen und von Unehrlichkeit geprägten Atmosphäre geschahen, sollten wir unseren Patientinnen gegenüber unbedingt ehrlich und aufrichtig sein. ..... Wenn traumatisierte Patientinnen atmosphärisch spüren, 'dass etwas nicht stimmt', werden sie sich verschließen, wodurch sich das mühsam erreichte Vertrauen schnell wieder in Misstrauen verkehren kann. .....
- Eine haltende Beziehung anbieten heißt schließlich auch, unsere Patienten vor ihrer eigenen Destruktivität zu schützen.« (S. 210-213)
In der Schlußbetrachtung bekennen sich die Verfasser noch einmal zu ihrer integrativen Grundposition:
Theorienintegrativ ist unser Buch insofern, als uns nicht nur Modellvorstellungen der psychoanalytischen Theorie, sondern ebenso der neueren Entwicklungspsychologie, der Bindungsforschung und der modernen Neurobiologie geleitet haben. Für uns war es essenziell, unterschiedliche theoretische Perspektiven parallel einzunehmen und uns zu orientieren an plausiblen Modellen, die wir nach ihrer Brauchbarkeit für das therapeutische Handeln ausgewählt haben. Modelle als anschauliche Gebilde, in die empirische Daten ebenso einfließen wie Hypothesen, waren und sind für uns Hilfen zur Handlungsorientierung - nicht mehr und nicht weniger. Je mehr ein Modell mit dem heutigen Forschungsstand übereinstimmte, je besser es auf unsere therapeutische Praxis 'passte' und je sparsamere Erklärungen es erlaubte, desto eher waren wir bereit, es wohlwollend zu prüfen - immer im Wissen, nur eine von vielen möglichen Sichtweisen auf die Wirklichkeit eingenommen zu haben. Da uns einige klinische Phänomene plausibler durch Modelle aus den Neurowissenschaften, andere plausibler durch psychodynamische Modelle und wieder andere plausibler durch behaviorale Modelle erklärbar schienen, gelangten wir notwendigerweise zu einer wechselnden theoretischen Perspektiveneinnahme. .....
Als methodenintegrativ wollten wir unser Buch insofern verstanden wissen, als es im Einklang mit unserer tiefenpsychologischen Orientierung (Wöller u. Kruse 2005a) den Einbezug wertvoller Therapiemethoden aus anderen als der psychodynamischen Schule nicht nur toleriert, sondern ausdrücklich begrüßt. Zwar glauben wir nach wie vor - und fühlen uns durch die moderne neurobiologische Forschung darin bestärkt -, dass die psychoanalytische Theorie die Entstehung von Psychopathologie am besten zu erklären vermag. Wir denken aber nicht, dass ihr Niveau der theoretischen Durchdringung auch für die Erklärung des Heilungsprozesses gilt. Hier erhalten wir mehr Aufschlüsse von den Neurowissenschaften und ihrem Verständnis der Funktionsweise neuronaler Netzwerke. Auch blicken wir mit großer Anerkennung auf die therapietechnischen Errungenschaften anderer Therapieschulen. Unsere Bereitschaft zur Adaptation therapeutischer Techniken gilt jedoch nicht unbegrenzt, sondern unter der Maßgabe, dass psychoanalytische Essentials, nämlich das Beziehungsverständnis und die Beachtung von Abwehr, Übertragung und Gegenübertragung, gewahrt bleiben müssen.« (S. 503/504)
Bilanzierende Bewertung:
Die Schwierigkeiten des Buches benennen die Autoren selbst:
»Wir sind uns darüber im Klaren, dass wir unseren Lesern nichts Geringes abverlangen, wenn wir ihnen zumuten, sich auf sehr unterschiedliche theoretische Paradigmen und ihre teilweise völlig inkompatiblen Sprachen einzulassen.« (S. 9)
Um so mehr bemühen sie sich durch hohen didaktischen Aufwand (übersichtliche informative Gliederung, zahlreiche Fallbeispiele, viele Tabellen, graphische Hervorhebungen und eingeschobene Zusammenfassungen) um gute Lesbarkeit.
Das Werk ist allen Fachleuten sehr zu empfehlen, die sich für die gegenwärtige stürmische Entwicklung der Psychoanalyse interessieren, auch den Psychoanalytikern selbst, weil sie trotz der integrativen und interdisziplinären Offenheit des Textes nicht genötigt werden, ihre tiefenpsychologische Identität aufzugeben - im Gegenteil, sie werden bestätigt und gestärkt aus der Lektüre hervorgehen.
Kurt Eberhard (Dezember 2006)
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Wolfgang Wöller
