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Die Autoren:
Jeffrey E. Young, Ph.D., ist in der Abteilung für Psychiatrie der Columbia University tätig und Leiter des Schema Therapy Institute in Manhattan.
Janet S. Klosko, Ph.D., ist Co-Direktorin des Cognitive Center of Long Island und Senior Psychologist am Schema Therapy Institute in Manhattan.
Marjorie E. Weishaar, Ph.D., ist Clinical Professor of Psychiatry an der Brown University Medical School und Psychotherapeutin in privater Praxis.
Im Vorwort der Autoren heißt es zur anspruchsvollen Aufgabenstellung des Buches:
»Nach drei Jahren intensiver Arbeit ist es uns nun endlich gelungen, ein Buch zu schreiben, das, wie wir hoffen, zur 'Bibel' für die Praxis der Schematherapie werden wird. Wir haben versucht, darin alle im letzten Jahrzehnt hinzugekommenen Ergänzungen und Verfeinerungen unseres Ansatzes zu berücksichtigen, einschließlich unseres revidierten theoretischen Verständnismodells, detaillierter Behandlungsprotokolle, Fall-Vignetten und Sitzungstranskripte. Insbesondere haben wir in sehr umfangreichen Kapiteln eine wichtige Erweiterung der Schematherapie für die Behandlung von Borderline-Störungen und Narzißtischen Persönlichkeitsstörungen beschrieben.
In den letzten zehn Jahren haben sich im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie viele Dinge verändert, die auch Rückwirkungen auf die Schematherapie hatten. Mit der zunehmenden Unzufriedenheit vieler Praktiker aufgrund der Schwächen der orthodoxen Therapieansätze hat das Interesse an integrativen psychotherapeutischen Ansätzen zugenommen. Als einer der ersten umfassenden integrativen Ansätze hat die Schematherapie das Interesse vieler Kliniker und Forscher geweckt, die sowohl nach 'Legitimation' als auch nach Anleitung suchten, um den Unzulänglichkeiten der existierenden Therapiemodelle etwas entgegensetzen und sie überwinden zu können.« (S. 23)
Prof. Dr. Berbalk, dem wir den Import dieses wichtigen Werkes zu verdanken haben, schreibt zu dessen wissenschaftshistorischer Bedeutung:
»Betrachtet man die frühe lernpsychologische Periode als die erste Welle der Verhaltenstherapie, die Periode der kognitiven Mediation und kognitiven Intervention als die zweite Welle, so bahnt sich in den Auffassungen z.B. von Bandura, Meichenbaum und R. S. Lazarus eine dritte Welle an: Die Person wird in ihrer gesamten ihr eigenen Art der Lebensbewältigung unter den von ihr vorgefundenen und mitgestalteten Lebensbedingungen gesehen. Die Schematherapie von Jeffrey E. Young ist der Prototyp der Intervention in der dritten Welle der Verhaltenstherapie.« (S. 18)
Die Hauptüberschriften des zehnseitigen Inhaltsverzeichnisses dokumentieren bereits die konsequente Praxisorientierung der Autoren:
- Das Modell der Schematherapie
- Einschätzung und Edukation
- Kognitive Strategien
- Erlebensbasierte Strategien
- Aufbrechen von Verhaltensmustern
- Die therapeutische Beziehung
- Detaillierte Strategien zur Schemabehandlung
- Die Arbeit an Schemamodi
- Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen
- Schematherapie bei Narzißtischer Persönlichkeitsstörung
Da die meisten Kapitel mit sorgfältig formulierten Zusammenfassungen enden, sollen die folgenden Textproben daraus entnommen werden.
Das erste Kapitel enthält die theoretische Grundlegung; dazu heißt es in seiner Zusammenfassung:
»Die Schematherapie ist ein umfassendes, integratives Modell. Deshalb überschneidet sie sich in vielen Punkten mit vielen anderen Systemen psychotherapeutischer Arbeit, einschließlich psychodynamischer Modelle. Doch sind die meisten dieser Ansätze 'enger' als die Schematherapie, entweder hinsichtlich ihrer Konzeption oder hinsichtlich der Vielfalt ihrer Behandlungsstrategien. Außerdem gibt es signifikante Unterschiede in der Auffassung über Wesen und Funktion der therapeutischen Beziehung, den allgemeinen Stil und die Haltung des Therapeuten sowie dessen, in welchem Maße er aktiv und direktiv arbeiten sollte.
Frühe maladaptive Schemata sind sehr umfassende, die eigene Person und die Beziehungen zu anderen Menschen betreffende Themen oder Muster, die in signifikantem Maße dysfunktional sind. Schemata umfassen Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen. Sie entstehen in der Kindheit oder Adoleszenz und entwickeln sich während des ganzen Lebens weiter. Zunächst sind sie adaptive und relativ zutreffende Repräsentationen der Umgebung des Kindes, werden aber im Laufe der Entwicklung allmählich maladaptiv und verlieren ihren Sinn. ..... Schemata werden aktiviert, wenn Menschen mit Umgebungen konfrontiert werden, die sie an Situationen aus ihrer Kindheit erinnern, in denen das betreffende Schema entstanden ist. .....
Frühe maladaptive Schemata sind das Resultat unerfüllter zentraler emotionaler Bedürfnisse. Sie entstehen hauptsächlich durch aversive Kindheitserlebnisse ..... Wir haben achtzehn frühe maladaptive Schemata in fünf Schemadomänen definiert .....
Maladaptive Bewältigungsstile sind die Mechanismen, die Patienten früh im Leben entwickeln, um sich an Schemata anzupassen. ..... Wir haben drei maladaptjve Bewältigungsstile identifiziert: Sich-Fügen, Vermeiden und Überkompensation. ..... Für jedes Schema gibt es bestimmte typische Bewältigungsreaktionen.« (S. 99/100)
Die Zusammenfassung des zweiten Kapitels liefert eine gute Vorstellung der ersten Schritte im therapeutischen Prozeß:
»In diesem Kapitel wurde die Einschätzungs- und Edukationsphase der Schematherapie beschrieben. Diese hat sechs Zielsetzungen: (1) die Identifikation dysfunktionaler Lebensmuster; (2) die Identifikation und Aktivierung früher maladaptiver Schemata; (3) das Verständnis der Ursprünge der Schemata in der Kindheit und Jugend; (4) die Identifikation der typischen Bewältigungsstile und Reaktionsweisen des Patienten; (5) die Einschätzung des Temperaments; und (6) die Formulierung des Fallkonzepts.
Die Einschätzung umfaßt zahlreiche Facetten und nutzt Selbstberichte sowie erlebensbasierte, verhaltensbezogene und interpersonelle Meßverfahren. Sie beginnt mit der anfänglichen Evaluation des Therapeuten, der sich ein Bild von den aktuellen Problemen und Therapiezielen des Patienten macht; außerdem stellt er fest, ob zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine Schematherapie ratsam ist. Anschließend informiert der Therapeut sich über die Lebensgeschichte des Patienten und identifiziert dysfunktionale Lebensmuster, Schemata und Bewältigungsstile. Der Patient arbeitet zu Hause nacheinander folgendes Recherchematerial durch: (I) Formblätter zur Erforschung der Lebensgeschichte; (2) das Young Schema Questionnaire (YSQ); (3) das Young Parenting Inventory (YPI); (4) das Young-Rygh Avoidance Inventory und (5) das Young Compensation Inventory. Therapeut und Patient sprechen in den jeweils nachfolgenden Sitzungen über die Resultate der Hausaufgaben; und im Laufe dieser Gespräche klärt der Therapeut den Patienten über das Schemamodell auf. Im Anschluß daran setzt er erlebensbasierte und insbesondere imaginative Techniken ein, um Kontakt zu den Schemata des Patienten herzustellen, diese zu aktivieren und sie zu ihren Ursprüngen in der Kindheit und zu aktuellen Problemen in Verbindung zu setzen. Bei all diesen Aktivitäten beobachtet der Therapeut die Schemata und Bewältigungsstile des Patienten, so wie sie in der therapeutischen Beziehung zum Ausdruck gelangen. Schließlich beurteilt der Therapeut das emotionale Temperament des Patienten. Während Therapeut und Patient gemeinsam Hypothesen formulieren und verfeinern, entwickelt sich die Einschätzung allmählich zu einem Fallkonzept.« (S. 130/131)
Im Veränderungsprozeß spielen zunächst die Kognitiven Strategien eine dominante Rolle:
»Kognitive Strategien verstärken das intellektuelle Gewahrsein des Patienten, daß das Schema entweder nicht der Wahrheit entspricht oder stark übertreibt. Therapeut und Patient einigen sich zunächst darauf, das Schema als eine Hypothese zu verstehen, die getestet werden muß. Sie untersuchen Beweise aus dem bisherigen Leben und aus der aktuellen Situation des Patienten, die das Schema bestätigen oder widerlegen. Dabei schreibt der Therapeut Beweise aus der Kindheit einer gestörten Familiendynamik zu und Beweise aus der Zeit danach dem Mechanismus der Schemaerhaltung. Er hilft dem Patienten, Dialoge zwischen der 'Schemaseite' und der 'gesunden Seite' zu initiieren.
Anschließend stellen Therapeut und Patient gemeinsam die Vor- und Nachteile der aktuellen Bewältigungsstile des Patienten in Listen zusammen, und der Patient verpflichtet sich, adaptivere Verhaltensweisen zu entwickeln. Er übt adäquate Verhaltensweisen zunächst mit Hilfe von Erinnerungskarten und später durch Ausfüllen von Schematagebuch-Formularen. .....
Therapeut und Patient setzen die kognitive Arbeit während des gesamten Behandlungsprozesses fort.« (S. 152)
Im Kapitel über Erlebnisbasierte Strategien wird die Überschreitung der tradierten Grenzen der Kognitiven Verhaltenstherapie besonders deutlich:
»Im Anschluß an die Arbeit mit kognitiven Veränderungstechniken stellt der Therapeut dem Patienten erlebensbasierte Strategien vor. Diese sollen Letzterem helfen, sein rationales Verständnis der Schemata durch emotionales Verstehen weiterzuentwickeln. Viele erlebensbasierte Veränderungstechniken sind vereinfachte Versionen der Arbeit mit Schemamodi, wobei mit den drei wichtigsten Charakteren der Modi - verletzbares Kind, dysfunktionaler Elternteil und gesunder Erwachsener - in der Vorstellung Dialoge durchgeführt werden. Der Therapeut bringt den gesunden Erwachsenen in die Kindheitsbilder des Patienten hinein, um dem verletzbaren Kind durch begrenzte elterliche Fürsorge nährende Zuwendung zu geben. Ziel ist, daß der Patient einen Modus gesunder Erwachsener entwickelt, der dem Vorbild des Therapeuten nachempfunden ist. Wir haben uns in diesem Kapitel auch mit anderen erlebensbasierten Veränderungstechniken beschäftigt, beispielsweise mit dem Schreiben von Briefen an die Eltern und mit Imaginationsarbeit, die der Durchbrechung und Überwindung von Verhaltensmustern dient.« (S. 191)
Da die praktischen Erfahrungen gezeigt haben, daß die kognitive Einsicht und auch das emotionale Nacherleben bei vielen Patienten keine anhaltende Auflösung der psychischen Störungen erreichen, müssen die maladaptiven Verhaltensmuster aktiv aufgebrochen werden:
»Das Aufbrechen von Verhaltensmustern beginnt mit der Definition spezifischer Verhaltensweisen, die als Ziele der Veränderungsarbeit fungieren können. Dies wird mittels verschiedener Methoden erreicht: (1) durch Differenzierung der in der Einschätzungsphase entwickelten Fallbeschreibung; (2) durch Erarbeiten genauer Beschreibungen problematischer Verhaltensweisen; (3) durch Imaginationsarbeit, die sich auf Triggersituationen bezieht; (4) durch Untersuchen der therapeutischen Beziehung; (5) durch Heranziehen von Berichten wichtiger Bezugspersonen; und (6) durch Auswertung von Fragebögen, die speziell für die Schematherapie entwickelt wurden.
Als nächstes entscheiden Therapeut und Patient gemeinsam, welche Verhaltensweisen sie verändern wollen. .....
Um die Motivation für die beabsichtigte Verhaltensänderung zu stärken, hilft der Therapeut dem Patienten, eine Verbindung zwischen dem Zielverhalten und seinen Ursprüngen in der Kindheit herzustellen. Therapeut und Klient setzen sich gemeinsam mit den Vor- und Nachteilen der Fortsetzung des bisherigen Verhaltens auseinander. ..... In den Therapiesitzungen übt der Patient unter Anleitung und aktiver Beteiligung des Therapeuten ein funktionales Verhalten durch Imaginationsarbeit und Rollenspiel ein. Für die Zeit zwischen den Sitzungen vereinbaren sie einvernehmlich Verhaltensänderungsaufgaben. Der Patient führt die Hausaufgaben aus und diskutiert mit dem Therapeuten in der nächsten Sitzung gründlich über die Resultate.
Wir geben mehrere Empfehlungen für die Überwindung von Blockierungen der Fähigkeit, Verhaltensweisen zu verändern. Zunächst entwickeln Therapeut und Patient gemeinsam ein Modell zum Verständnis der Blockierung. ..... Der Patient initiiert einen Dialog zwischen dem Aspekt der Blockierung und seinem gesunden Aspekt.« (S. 224/225)
In der Gestaltung der therapeutischen Beziehung profitiert die Schematherapie u.a. von bindungstheoretischen Therapiekonzepten:
»In.der Schematherapie spielt die Beziehung zwischen Therapeut und Patient sowohl bei der Einschätzung als auch bei der Veränderung von Schemata eine wichtige Rolle. Zwei Aspekte der therapeutischen Beziehung sind für die Schematherapie charakteristisch: empathische Konfrontation und begrenzte elterliche Fürsorge. ..... Die begrenzte elterliche Fürsorge erfüllt in einem gewissen Maße die emotionalen Bedürfnisse, die in der Kindheit des Patienten unerfüllt geblieben sind. .....
Der Therapeut stellt Rapport zum Patienten her, formuliert das Fallkonzept, entscheidet, welche Art von Reparenting für den betreffenden Patienten die beste ist, und stellt fest, ob seine eigenen Schemata und Bewältigungsstile sich negativ auf den Verlauf der Therapie auswirken könnten.
Empathische Konfrontation und begrenzte elterliche Fürsorge verbinden sich in den kognitiven, erlebensbasierten und verhaltensbezogenen musteraufbrechenden Abschnitten der Veränderungsphase und wechseln einander ab. Schematherapeuten passen das Reparenting den Schemata und Bewältigungsstilen ihrer Patienten an. Die Kenntnis ihrer eigenen Schemata und ihrer bevorzugten Bewältigungsstile hilft ihnen, die für ihre Patienten nützlichste Art des Reparenting zu wählen.« (S. 259)
Unterschiedliche Schemamodi verlangen unterschiedliche therapeutische Herangehensweisen:
»In diesem Kapitel werden wir uns mit jedem der achtzehn Schemata einzeln beschäftigen. Dazu präsentieren wir jeweils eine klinische Darstellung des Schemas; beschreiben die Ziele, die bei der Behandlung dieses Schemas verfolgt werden; nennen die Strategien, die wir bei der Behandlung des Schemas speziell empfehlen; und weisen auf spezielle Probleme hin, die während der Behandlung auftreten können. Außerdem erläutern wir spezifische Behandlungsstrategien, was kognitive, erlebensbasierte und verhaltensbezogene Techniken sowie die besondere Rolle der therapeutischen Beziehung im jeweiligen Fall einschließt.« (S. 260)
Die besonders komplizierten Herausforderungen der Borderline- Persönlichkeitsstörungen haben die Autoren zu weitgehenden Ergänzungen ihrer theoretischen Konzepte und ihrer therapeutischen Strategien genötigt, die hier allerdings nicht näher dargestellt werden können:
»Wir haben bereits darauf hingewiesen, daß unser Konzept der Schemamodi größtenteils aufgrund unserer klinischen Erfahrung mit Patienten, die unter einer Borderline-Störung litten, entstanden ist. Bei unseren Versuchen, das Schema-Modell auf sie anzuwenden, wurden wir immer wieder mit zwei Problemen konfrontiert: Erstens existieren bei ihnen fast immer so gut wie alle 18 Schemata (insbesondere Verlassenheit/Instabilität, Mißtrauen/Mißbrauch, Emotionale Entbehrung, Unzulänglichkeit/Scham, unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin, Unterwerfung und Bestrafen). Für die Arbeit an so vielen Schemata gleichzeitig erwies sich unser ursprünglicher Schemaansatz als ungeeignet. Wir brauchten für solche Fälle eine besser handhabbare Analysemöglichkeit. Zweitens fiel uns (ebenso wie vielen anderen Klinikern) bei unserer Arbeit mit Borderline-Patienten auf, daß diese schnell von einem intensiven affektiven Zustand in einen anderen wechseln. ..... Um den sich schnell wandelnden affektiven Zuständen unserer Borderline-Patienten ge- recht zu werden, entwickelten wir deshalb das Konzept der Schemamodi.« (S. 377/378)
Trotz der genannten Schwierigkeiten scheint sich die Schematherapie bei der Behandlung von Borderline-Störungen zu bewähren:
»Eine Therapie mit BPS-Patienten ist ein langwieriger Prozeß. Bis solch eine Patientin eine eigene Individualität entwickelt und in der Lage ist, Nähe und Vertrautheit mit anderen Menschen zu erleben, vergehen oft zwei bis drei Jahre und manchmal noch mehr Zeit. Gewöhnlich jedoch lassen sie im gesamten Behandlungsverlauf deutliche Verbesserungen erkennen.
Die Möglichkeit, BPS-Patienten mit der Schematherapie zu behandeln, erfüllt uns mit Optimismus und Hoffnung. Zwar ist eine solche Behandlung oft sehr langwierig und für die Patienten wie auch für ihre Therapeuten schwierig, doch falls sie gelingt, winkt reicher Lohn. Die meisten BPS-Patienten erzielen nach unseren Beobachtungen durch eine Schematherapie signifikante Fortschritte. Zu den entscheidenden heilungsfördernden Elementen der Schematherapie zählen in solchen Fällen das Reparenting, die Arbeit an den Schemamodi und der Vollzug der Therapie gemäß den beschriebenen Phasen bzw. Schritten.« (S. 453)
Eine Patientengruppe, die erfahrungsgemäß ebenfalls beträchtliche Therapieprobleme bereitet, sind die Narzißtischen Persönlichkeitsstörungen:
»Bei der Behandlung von Patienten mit Narzißtischer Persönlichkeitsstörung konzentrieren wir uns auf das Reparenting des Modus einsames Kind und generell auf die Arbeit an den Schemamodi. Der Therapeut stärkt den Modus gesunder Erwachsener des Patienten und fungiert dabei als Vorbild. Auf diese Weise soll der Patient in die Lage versetzt werden, dem einsamen Kind selbst nachträglich elterliche Zuwendung zu geben und dadurch die Modi der Selbstüberhebung und der distanzierenden Selbstberuhigung zu regulieren (d. h. überflüssig zu machen). Bei Patienten mit Narzißtischer Persönlichkeitsstörung muß der Therapeut einfühlsam das herabsetzende und herausfordernde Verhalten thematisieren und darauf bestehen, daß der Patient seine Rechte (die des Therapeuten) respektiert. .....
Der Therapeut erläutert das Konzept des Modus einsames Kind und hilft dem Patienten, sich der Modi der Selbstüberhebung und der distanzierenden Selbstberuhigung bewußt zu werden. Durch Imaginationsarbeit erforscht er die Ursprünge dieser Modi in der Kindheit. ..... Der Modus gesunder Erwachsener verhandelt mit anderen Modi, (1) damit das einsame Kind sich genährt und verstanden fühlt und damit es selbst in der Lage ist, anderen Menschen Zuwendung zu geben und ihnen gegenüber Empathie zu empfinden; (2) um die Haltung des Modus der Selbstüberhebung in Frage zu stellen, so daß der Patient sein übertriebenes Bedürfnis nach Anerkennung aufgibt und er andere mit Respekt und im Sinne des Prinzips der Reziprozität behandelt, während das einsame Kind mehr echte Liebe erhält; (3) um dem Modus der distanzierenden Selbstberuhigung zu helfen, maladaptive suchtartige und vermeidende Verhaltensweisen aufzugeben und sie durch echte Liebe, Selbstausdruck und das Erleben von Affekt zu ersetzen.
Der letzte Teil der Behandlung besteht darin, dem Patienten bei der Übertragung des in der therapeutischen Beziehung und durch die Imaginationsübungen Gelernten auf wichtige Beziehungen im normalen Leben zu helfen.« (S. 509/510)
Bilanzierende Bewertung:
Das an- und aufregende Werk der drei psychotherapeutischen Pioniere ist alle andere als ein reifes Lehrbuch. Die Bezüge zu den anderen Therapierichtungen und zur Psychotherapieforschung sind diffus, die Begriffsdefinitionen nicht immer regelgerecht und manche Konzepte noch ziemlich unklar. Aber es handelt sich eben um ein noch sehr junges Unterfangen; man befindet sich als Leser an Bord eines Schiffes auf hoher See, noch weit entfernt vom sicheren Hafen. Aber die Reise lohnt sich! Endlich haben wir therapeutischen Praktiker Aussicht auf eine umfassende Sichtweise, die wirklich integrativ statt nur eklektisch ist und offen für neue Forschungsergebnisse sowie für neue Erfahrungen an besonders schwierigen Patienten.
Kurt Eberhard (Mai, 2006)
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