FORUM: Internetzeitschrift des Landesverbandes für Kinder
in Adoptiv und Pflegefamilien S-H e.V. (KiAP) und der Arbeitsge-
meinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie (AGSP)


 

Rezension / Jahrgang 2005

 



Christian Eggers, Jörg Fegert,
Franz Resch (Hg.)

Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters

Springer-Verlag, 2004

(1001 Seiten, 130 Euro)

In ihrem Vorwort beschreiben die Autoren (alle drei als Professoren in der Lehre und als Ärzte in psychiatrischen Universitätskliniken tätig) die Aufgabenstellung des Handbuchs:
     "Die Kinder- und Jugendpsychiatrie ist nach wie vor trotz der an den Universitäten betriebenen Grundlagenforschung eine Erfahrungswissenschaft und ist als solche in erster Linie hermeneutischer Natur. Kinder- und jugendpsychiatrische Erkenntnistätigkeit wurzelt deshalb in der Begegnung mit unseren Patienten und ihren Angehörigen. Dazu bedurfte es natürlich auch der detaillierten Darstellung entwicklungspsychologischer, lerntheoretischer, neurobiologischer und sozialpsychiatrischer Kenntnisse. Dies ist vor allem nicht nur in therapeutischer, sondern auch in präventiver Hinsicht von ganz erheblicher Bedeutung, weshalb die ersten Kapitel über die somatischen und psychosozialen Entwicklungsbedingungen des Kindes uns besonders wichtig waren. So konnten durch tierexperimentelle Deprivationsstudien ebenso wie durch die moderne Bindungs- und Kleinkindforschung neue Einsichten über die Wechselbeziehungen zwischen frühkindlichen Erfahrungs- und Lernprozessen einerseits und strukturellen und funktionellen Reifungsvorgängen des Gehirns andererseits gewonnen werden. Diese Forschungsergebnisse belegen nicht nur die Berechtigung sowohl lerntheoretischer als auch psychoanalytischer Befunde und Erfahrungen, sondern auch die Dringlichkeit eines frühzeitigen Beginns therapeutischer und präventiver Maßnahmen! Denn Defizite in den frühkindlichen Interaktionsbeziehungen gehen mit bleibenden hirnmorphologischen und neurochemischen Veränderungen einher (u. a. bezüglich der Synapsendichte, Neurotransmitter- oder Rezeptorfunktionen), die Auswirkungen auf die intellektuelle, emotionale und soziale Entwicklung des Kindes haben."

Zur Realisierung dieses interessanten und anspruchsvollen Programms haben die Herausgeber 20 Experten hinzugezogen (leider fehlen die Berufsangaben):

Beier, Klaus M., Prof. Dr. Dr. - Inst. für Sexualwiss. und Sexualmedizin, Zentrum für Human- und Gesundheitswiss., Univ.klinikum Charite, Freie und Humboldt-Univ. Berlin

Brunner, Romuald, Dr. - Abt. Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg

Buchmann, Johannes, Dr. - Zentrum für Nervenheilkunde, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie. Universität Rostock

Günter, Michael, Priv.-Doz. Dr. - Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter, Universitätsklinikum Tübingen

Häßler, Frank, Prof. Dr. - Zentrum für Nervenheilkunde. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Universität Rostock

Huss, Michael, Dr. - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Charite, Campus Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität Berlin

Klosinski, Gunther, Prof. Dr. - Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter, Universitätsklinikum Tübingen

Lehmkuhl, Ulrike, Prof. Dr. - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Charite, Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität Berlin

Lempp, Reinhard, Prof. Dr. Dr. h.c. - Hauptmannsreute 65, Stuttgart

Mundt, Christoph, Prof. Dr. - Psychiatrische Universitätsklinik, Allgemeine Psychiatrie, Heidelberg

Nützel, Jakob, Dr. - Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm

Oelkers-Ax, Rieke, Dr. - Abt. Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrische Universitätsklinik, Heidelberg

Poustka, Fritz, Prof. Dr. - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt/Main

Richterich, Andreas, Dr. - Abt. Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg

Röpcke, Bernd, Dr., Dipl.-Psych. - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Rheinische Kliniken / Institut der Univ. Duisburg-Essen

Schepker, Renate, Priv.-Doz. Dr. - Westfälisches Institut für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Heilpädagogik, Hamm

Schmeck, Klaus, Prof. Dr., Dipl.-Psych. - Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm

Schneider, Silvia, Prof. Dr. - Klinische Kinder- und Jugendpsychologie, Institut für Psychologie, Universität Basel

Sodian, Beate, Prof. Dr. - Abt. für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, Fakultät für Psychologie und Pädagogik, Universität München

Ziegenhain, Ute, Dr., Dipl.-Psych. - Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm

Aufbau und Themen des Handbuches sind aus dem Inhaltsverzeichnis ersichtlich:

Allgemeiner Teil

1. Die somatische Entwicklung und ihre Varianten
     C. Eggers

2. Die normale psychische Entwicklung und ihre Varianten
     B. Sodian, U. Ziegenhain

3. Spezifische Entwicklungsbedingungen
     J.M. Fegert, M. Huss, G. Klosinski, U. Lehmkuhl, R. Lempp, R. Schepker

4. Ätiologische Modelle
     R. Resch, J.M. Fegert

5. Grundzüge der Diagnostik
     R Resch, J.M. Fegert, J. Buchmann

6. Grundzüge der Therapie
     C. Eggers

7. Sozialpsychiatrie
     J.M. Fegert

8. Kooperative Versorgung Jugendlicher und junger Erwachsener
     R. Resch, C. Mundt

9. Qualitätssicherung und ethische Fragen
     J.M. Fegert

l0. Begutachtung
     R. Lempp

Spezieller Teil

11. Epilepsie
     C. Eggers

12. Organische Psychosyndrome
     J. Buchmann, J.M. Fegert

13. Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit
     J.M. Fegert, R Häßler

14. Schizophrene Psychosen
     C. Eggers, B. Röpcke

15. Affektive Psychosen
     C. Eggers, B. Röpcke

16. Zwangsstörungen
     C. Eggers

17. Angststörungen
     S. Schneider

18. Kindesmisshandlung und sexueller Missbrauch
     J.M. Fegert

19. Posttraumatische Belastungsstörung, Anpassungsstörung und
     Selbstbeschädigungserkrankungen
     F. Resch, R. Brunner

20. Dissoziative und somatoforme Störungen
     F. Resch, R. Brunner, R. Oelkers-Ax

21. Essstörungen
     R. Brunner, F: Resch

22. Weitere psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik
     F. Resch, A. Richterich

23. Chronische Krankheiten und psychische Beteiligung
     M. Günter

24. Persönlichkeitsstörungen
     K. Schmeck, F: Resch

25. Sexualität und Geschlechtsidentität - Entwicklung und Störungen
     K.M. Beier

26. Intelligenzminderung
     C. Eggers

27. Umschriebene Entwicklungsstörungen und Sinnesstörungen
     J.M. Fegert, J. Buchmann

28. Störungen der Motorik
     C. Eggers

29. Autistische Störungen
     R. Poustka

30. Hyperkinetische Störungen
     R Häßler, J.M. Fegert

31. Störungen des Sozialverhaltens
     K. Schmeck

32. Frühkindliche Bindungsstörung
     U. Ziegenhain, J.M. Fegert

33. Suizidales Verhalten
     G. Klosinski

Anhang J. Nützel

A1   Leitlinien
A2   Klassifikationen
A3   Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie relevante Gesetzestexte
A4   Ausbildungsrichtlinien zum Facharzt für Kinder- u. Jug.psychiatrie u. -psychotherapie
A5   Kinder- und jugendpsychiatrische Fachgesellschaften und Institutionen
A6   Kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung in Europa
A7   Adressen von Selbsthilfegruppen
A8   Suchmaschinen im Internet
A9   Journale (Auswahl)
A10  Psychometrische Testverfahren
A11  Psychopharmaka
A12  GdB-/MdE-Tabellen (Nervensystem und Psyche)

Sachverzeichnis

Statt gleichgewichtig auf alle Beiträge einzugehen, wie es eigentlich gerecht, aber in anbetracht der Stoffmenge nicht praktikabel gewesen wäre, soll hier der imponierende Beitrag über die Störungen des Sozialverhaltens von Klaus Schmeck gründlicher referiert werden, weil er die Leser unserer sozialpädagogischen Zeitschrift besonders interessieren dürfte.

Dissoziale Verhaltensweisen sind gegen ihre eigene Definition so normal, daß ihr Ausbleiben Entwicklungsstörungen befürchten läßt:
     "Oppositionelles Trotzverhalten oder dissoziale Verhaltensweisen wie Lügen, kleinere Diebstähle oder aggressives Verhalten gegenüber anderen kommen bei einer großen Zahl von Kindern im Verlauf ihrer Entwicklung passager vor, ohne dass von einer schwerwiegenden Verhaltensstörung gesprochen werden kann. Beinahe 80% aller Kinder zeigen zum Endes des 2. Lebensjahres in der Interaktion mit Gleichaltrigen aggressive Verhaltensweisen wie Treten, Beißen oder Schlagen. Wenn Verhaltensweisen wie das Wegnehmen von Spielgegenständen hinzugenommen werden, erhöhen sich die Zahlen auf über 90% (Tremblay et al. 1999). Im Verlaufe der Entwicklung gelingt es der Mehrzahl dieser Kinder unter adäquater Anleitung durch kompetente Erziehungspersonen, ihre aggressiven und antisozialen Impulse zunehmend besser zu kontrollieren. Diese Verhaltenskontrolle über aggressive Impulse stellt einen zentralen Aspekt der Sozialisation und der intrapsychischen Reifung dar. Einer kleineren Zahl von Kindern gelingt es im Verlauf ihrer Entwicklung jedoch nicht oder nur unzureichend, diese Impulse zu kontrollieren. Wenn es zu einem sich ständig wiederholenden und andauernden Muster von dissozialen, aggressiven oder oppositionell-aufsässigen Verhaltensweisen kommt, die vom Schweregrad her deutlich über denjenigen von Gleichaltrigen liegen, spricht man von einer Störung des Sozialverhaltens."(S. 850)

Der Autor referiert dann die nicht ganz einheitlichen Klassifikationsbemühungen des DSM und des ICD sowie die Subtypen, die so deutlich voneinander divergieren, daß ihre Zusammenfassung unter einen Begriff fast nicht zu rechtfertigen ist: instrumentell-dissoziales Verhalten, impulsiv-feindseliges Verhalten, ängstlich-aggressives Verhalten. Anschließend werden die komplizierten Probleme der Differentialdiagnose und Komorbidität behandelt.

Zur Frage der Häufigkeit des Auftretens lassen sich keine einheitlichen Angaben machen:
     "Angaben zur Prävalenz von aggressivem oder dissozialem Verhalten variieren danach, ob einzelne Symptome oder Diagnosen angegeben werden, auf welches Alter und welches Geschlecht sie sich beziehen, wer befragt wurde und welche Instrumente dabei benutzt wurden." (S. 856)

Verlauf und Prognose der Sozialstörungen werden stärker vom Zeitpunkt ihres Auftretens als von ihrer Art und Intensität bestimmt:
     "Bei Vorschulkindern stehen zunächst oppositionelle Verhaltensstörungen im Vordergrund, welche in der Grundschulzeit bei einem Teil in aggressives Verhalten übergehen. Mit Übergang in die Adoleszenz folgen dann schwererwiegende dissoziale Verhaltensweisen wie Grausamkeit gegenüber Menschen und Tieren, Diebstähle oder Einbrüche.
     Schon in der Grundschulzeit zu erkennendes aggressives Verhalten ist das stabilste aller frühzeitig erfassbaren Persönlichkeitsmerkmale.
     In einer Metaanalyse von 16 Längsschnittstudien, welche die Stabilität aggressiven Verhaltens über einen Zeitraum von 0,5-21 Jahren erfassten, beschreibt Olweus (1979) mittlere Stabilitätskoeffizienten von .76 für einen 1-Jahres-Zeitraum, .69 für einen 5-Jahres-Zeitraum und .60 für einen 10- Jahres-Zeitraum, die damit fast die Höhe der Stabilität von IQ-Werten erreichen.
     Von hoher Bedeutung für den Langzeitverlauf dissozialer Verhaltensstörungen ist der Zeitpunkt ihres erstmaligen Auftretens.
     Kinder, die z. B. erst im 13. Lebensjahr auffällig wurden, zeigten im Langzeitverlauf einen besseren Outcome. Kinder, die schon in der Grundschulzeit aggressives, oppositionelles und impulsives Verhalten zeigten, hatten in der Längsschnittstudie von Fergusson et al. (1996) ein 16fach erhöhtes Risiko, in der Adoleszenz unter einer Störung des Sozialverhaltens zu leiden im Vergleich zu Kindern ohne diese frühen Symptome. Wenn schon vor dem 6, Lebensjahr sehr schwerwiegende Störungen des Sozialverhaltens zu bemerken waren, wiesen 71% dieser Kinder im Langzeitverlauf als Erwachsene die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstörung auf (Robins 1991)." (S. 858)

Hervorragend gelungen sind Schmecks Ausführungen zur Ätiologie und Pathogenese. Leider sind sie zu umfangreich, als daß sie hier vollständig dokumentiert werden könnten. Er beschreibt Biologische Faktoren (genetische Einflüsse, neuroanatomische Befunde, neurochemische und hormonelle Befunde, psychophysiologische Befunde), Psychobiologische Einflußfaktoren (Impulsivität, Temperament, neuropsychologische Defizite), Psychosoziale Risikofaktoren (elterliches Erziehungsverhalten, Einflüsse der peergroup), Soziologische Einflußfaktoren (Medien, Armut und Benachteiligung), Defizite der psychischen Struktur (Bindungsstörungen, Empathiedefizit, unzureichende Gewissensbildung, Attributionsfehler) und Situative Einflußfaktoren (Normverletzungen, Frustrationen, Beleidigungen, interpersonelle Konflikte, Stressoren wie Hitze, Lärm und Schmerz, Alkohol- und Drogeneinfluß).

Einige für das Verstehen sozialer Insuffizienzen besonders wichtige Textstellen aus diesem Kapitel:
     "Nach diesen Untersuchungen [an Hirnverletzten] führen traumatische Schädigungen im Bereich des rechten Orbitofrontalhirns zu einem Verlust der Fähigkeit zur Hemmung sozial unerwünschter Verhaltensweisen. Obwohl die Intelligenz in keiner Weise vermindert ist und die Einsicht in die moralische Bewertung von Verhaltensweisen erhalten bleibt (Aufgaben zu moralischen Dilemmata werden korrekt gelöst), sind die Patienten nicht in der Lage, sich entsprechend dieser moralischen Bewertung zu verhalten (Damasio et al. 1990).
     Bemerkenswert sind die Ergebnisse von zwei Einzelfallstudien an Patienten, die ihre Schädigung im rechten orbitofrontalen Bereich bereits im Alter von 3 bzw. 15 Monaten erlitten (Anderson et al. 1999), also in einer Zeit, in der noch keine Moralentwicklung oder Gewissensbildung stattgefunden hatte. Diese beiden Patienten, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 20 bzw. 23 Jahre alt, hatten im Gegensatz zu den Patienten mit zeitlich späterer Schädigung nicht nur noch massivere Verhaltensauffälligkeiten, sondern waren im Verlauf ihrer Entwicklung auch nicht in der Lage gewesen, überhaupt eine Vorstellung von moralischen Kategorien zu entwickeln.
     Patienten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ohne traumatische Hirnschädigungen scheinen ebenfalls Auffälligkeiten im präfrontalen Kortex aufzuweisen. Ihr präfrontaler Kortex war in einer Studie von Raine et al. (2000) im Vergleich zu Kontrollpersonen um 11% verkleinert, und sie zeigten in einer anderen Studie von Davidson et al. (2000) in diesem Bereich im Vergleich zu Kontrollpersonen einen abgeschwächten oder ausbleibenden Anstieg des Glukosemetabolismus nach Fenfluramin-Challenge.
     Neurobiologische Auffälligkeiten des präfrontalen Kortex können einen Beitrag zum Verständnis des psychopathologischen Befundes antisozialer Persönlichkeiten wie mangelnde Empathie, fehlende Gewissenbildung oder unzureichende Affekt- und Verhaltenskontrolle liefern." (S. 860)

"Als psychosoziale Faktoren, die mit erhöhter Delinquenz verbunden sind, zeigten sich neben durch Armut und schlechte Wohnverhältnisse geprägte Lebensbedingungen vor allem Misshandlung und Vernachlässigung, inadäquate Erziehungspraktiken, gehäufte elterliche Konflikte und Trennungen sowie Kriminalität oder psychische Störungen (vor allem antisoziale Persönlichkeitsstörungen) der Eltern (Farrington 1995; Raine 1993).
     Bei einer Nachuntersuchung von Jugendlichen, die als Kinder diesen Risikofaktoren ausgesetzt waren, aber dennoch im Jugendalter keine ausgeprägten externalisierenden Störungen aufwiesen, waren folgende Faktoren von Bedeutung, um den Unterschied zu den Jugendlichen mit dissozialer Entwicklung zu erklären: Die resistenten Jugendlichen waren weniger stark den widrigen familiären Verhältnissen ausgesetzt gewesen, hatten einen höheren IQ, niedrigere Werte auf dem Temperamentsfaktor »Neugierverhalten« sowie weniger Kontakt zu delinquenten Gleichaltrigen (Fergusson u. Lynskey 1996).
     Inkonsistentes und inadäquates elterliches Erziehungsverhalten zählt zu den am besten abgesicherten Risikofaktoren für die Entwicklung von externalisierendem Verhalten (Robins 1991; Farrington et al. 1990; Farrington 1995). Vor allem von Patterson (1982) wurden ausführlich die familiären Belastungsfaktoren beschrieben, die antisoziales Verhalten bei Kindern hervorrufen oder zumindest begünstigen sollen. Patterson unterscheidet dabei elterliche Verhaltensweisen, die mit nicht-aggressivem dissozialem Verhalten einhergehen wie z.B. Stehlen (distanziertes Verhalten der Eltern, wenig Einmischung, wenig Aufsicht und Steuerung, kaum Reaktionen auf geringfügigere Regelverletzungen), vom Verhalten, das Eltern mit aggressiven Kindern charakterisiert (sehr reizbar, Überreaktion bei noch altersadäquat-normalem Verhalten der Kinder, Drohgebärden bei kleinsten Provokationen).
     Bei Kindern, die sowohl Aggressionen wie auch delinquentes Verhalten zeigen, sind die negativen Aspekte elterlichen Verhaltens in besonders ungünstiger Weise kombiniert.
Diese Eltern zeigen weitgehend Desinteresse am Verhalten ihrer Kinder. Wenn sie aber ein Fehlverhalten bemerken oder darauf von außen aufmerksam gemacht werden, reagieren sie gereizt und mit überschießenden Reaktionen, wodurch ebenfalls keine effektive Verhaltenssteuerung möglich ist." (S. 863)

"In der High-risk-Studie »Minnesota Mother-Child-Project« wurden Kinder von jungen allein erziehenden Müttern von der Geburt bis zur Adoleszenz kontinuierlich untersucht (Urban et al. 1991). Das Bindungsverhalten der Kinder wurde sowohl mit 12 als auch mit 18 Monaten erfasst. Über den gesamten Entwicklungsverlauf hinweg zeigten unsicher gebundene Kinder neben signifikant schlechteren Beziehungen zu Gleichaltrigen und verstärkter Depressivität auch mehr aggressives Verhalten.
     Vor allem der neu in die Bindungsforschung eingeführte Typus der desorganisierten Bindungsqualität scheint einen engen Zusammenhang zu impulsiv-aggressivem Verhalten im Kindes- und Jugendalter zu haben. So fanden Lyons-Ruth et al. (1993) in einer Längsschnittuntersuchung, dass 71% der 5-jährigen Kinder, die in der Vorschule durch feindselig-aggressives Verhalten auffielen, im Alter von 18 Monaten in ihrer Bindungsqualität als desorganisiert klassifiziert worden waren. (Diese Bindungsqualität haben ansonsten nur ca. 10-15% aller Kinder.) Die im Alter von 18 Monaten erfasste Bindungsqualität zeigte sich in dieser Studie als stärkster einzelner Prädiktor für feindselig-aggressives Verhalten in der Vorschulklasse.
     Von Bedeutung scheint auch die Bindungsfähigkeit der primären Bezugspersonen zu sein. Constantino (1996) verglich den mit dem »Adult Attachment Interview« (AAI) erfassten Bindungsstatus der Mütter von 10 überdurchschnittlich aggressiven Kindern mit dem der Mütter von 10 nach Alter, Geschlecht und Rasse parallelisierten wenig aggressiven Kontrollkindern. Alle aggressiven Kinder hatten Mütter, die im AAI als unsicher gebunden eingeschätzt wurden, während dies bei der Kontrollgruppe nur bei einer Mutter der Fall war." (S. 866)  

     "Vielfältige Untersuchungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit dissozialem oder delinquentem Verhalten belegen immer wieder tiefgreifende Defizite in der Fähigkeit zur Empathie. Besonders extrem ausgeprägt ist dieses Defizit bei Kindern und Jugendlichen mit instrumentell-dissozialem Verhalten und psychopathischen Wesenszügen. Nach den Untersuchungen von Christian et al. (1997) trifft dies für ca. 25% der Kinder mit frühem Beginn der Sozialverhaltensstörung zu, die sich durch mangelnde Schuldgefühle, Fehlen von Empathie sowie niedrige Emotionalität auszeichnen. Nach neueren Erkenntnissen scheinen funktionierende Strukturen im Bereich des rechten Orbitofrontalhirns notwendige Voraussetzungen zur Entwicklung von Empathie und Gewissen zu sein (aber sicher keine hinreichenden Bedingungen)." (S. 866)

Bei der Behandlung der dissozialen Störungen differenziert der Autor die Empfehlungen je nachdem, ob es sich um instrumentell-dissoziales Verhalten, impulsiv-aggressives Verhalten oder ängstlich-aggresives Verhalten handelt. Alle aber bedürfen einer multimodalen Behandlung, "die z.B. pädagogische Maßnahmen, Psychotherapie, Pharmakotherapie, Elternberatung und Schulberatung umfassen sollte."(S. 869)

"Die Möglichkeiten stationärer Therapie sollten nicht überschätzt werden. Da es sich bei Störungen des Sozialverhaltens um eher chronische Störungen handelt, kann nur eine lang dauernde Behandlung auch langfristige Erfolge bringen. Nach einem stationären Aufenthalt sind weitere ambulante Behandlungsmaßnahmen unter Einschluss des sozialen Umfelds notwendig. Falls sich keine grundlegenden Veränderungen im elterlichen Erziehungsverhalten erzielen lassen, sollte vor allem bei schwer ausgeprägten Störungen des Sozialverhaltens nicht zu lange mit einer langfristigen stationären Jugendhilfemaßnahme gewartet werden.
     Wegen der häufig zu beobachtenden Bindungsstörungen ist der Aufbau von kontinuierlichen und tragfähigen Beziehungen, die zusätzlich kontingente pädagogische Maßnahmen ermöglichen, von hoher Bedeutung. Da solche kontinuierlichen Beziehungen im vollstationären Bereich wegen der Schichtwechsel nicht leicht zu realisieren sind (Wechsel in die Nachtschicht oder Wochenendarbeit mit anschließenden Freitagen führen immer wieder zu Unterbrechungen in der Betreuung), sind vor allem bei jüngeren Kindern tagesklinische Konzepte sinnvoll, die neben der kontinuierlichen Beziehungserfahrung durch die stärkere Einbindung der Eltern auch den Transfer in den häuslichen Bereich erleichtern.
     Offene und freiwillige Behandlungskonzepte setzen ein Mindestmaß an funktionierender psychischer Struktur voraus. Wenn keine ausreichende innere Struktur vorhanden ist, braucht es klare äußere Strukturen, damit sich innere Strukturen (Verantwortungsgefühl, Gewissen, Empathie, Steuerungsfähigkeit) bilden können. Vorübergehende geschlossene Unterbringung im Sinne einer intensivtherapeutischen Maßnahme kann deshalb für manche Kinder und Jugendliche mit aggressivem und dissozialem Verhalten eine Chance bedeuten. Wichtig sind dazu empirisch abgesicherte (und ständig überprüfte) Behandlungskonzepte, die nur sehr restriktiv eingesetzt werden sollten, damjt sie nicht als ordnungspolitische Maßnahme missbraucht werden (Fegert 2001).
     Pädagogische und therapeutische Arbeit mit aggressiven und dissozialen Kindern und Jugendlichen ist außerordentlich belastend. Deshalb ist kontinuierliche Supervision
dringend erforderlich. Bei nicht ausreichender Reflexion des Geschehens können ansonsten aggressive Gegenübertragungen leicht zur Entwicklung eines untherapeutischen Strafregimes führen, das den therapeutischen Prozess behindert oder sogar unmöglich macht." (S. 868/869)

Hier wie auch bei der Lektüre seiner Empfehlungen zur Prävention fragt sich der sozialpraktisch tätige Leser, wieso der sehr belesene Autor die Pflegefamilien, insbes. die heilpädagogischen Pflegefamilien (sowie die dazu vorliegenden empirischen Erfolgsuntersuchungen) ignoriert, die seinen überzeugend hergeleiteten Forderungen erheblich bessert gerecht werden als die von ihm empfohlenen tagesklinischen Konzepte.

Alle Hauptkapitel schließen mit einem »Fazit für die Praxis«. Einige dieser Bilanzen wollen wir im Folgenden zitieren, weil aus ihnen die hohe Praxisrelevanz des Gesamtwerks deutlich wird.

Zu den Angststörungen:
     "Angststörungen (Trennungsangst, Phobien und generalisierte Angststörung des Kindes- und Jugendalters) gehören zu den häufigsten psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters. Entwicklungspsychologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass sich in Abhängigkeit von der kognitiven Entwicklung des Kindes der Inhalt der Angst über die Zeit hinweg verändert. Als Risikofaktoren für die Entwicklung von Angststörungen werden Temperament (»Verhaltenshemmung«), Bindungsstil, Erziehungsstil und Angehöriger einer Person mit Angststörung zu sein diskutiert. In der Behandlung von Angststörungen stellen kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren die Methode der 1.Wahl dar. Diese Verfahren sind insbesondere dann effektiv, wenn sie durch ein Familienmanagementtraining ergänzt werden. Erst wenn verhaltenstherapeutische Verfahren keinen Erfolg zeigen, sollten als psychopharmakologische Therapie SSRI [selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer] zum Einsatz kommen. In der Prävention von Angststörungen haben sich ebenfalls kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze bewährt." (S. 493)

Zur Kindesmißhandlung und zum sexuellen Mißbrauch:
     "Trotz aller aufgeregten Diskussionen um den Umgang mit Vernachlässigungs-, Misshandlungs- und vor allem Missbrauchsfällen sollte nie vergessen werden, dass Überlegung nie schadet, während übereiltes Agieren auch von wohlmeinenden Helfern sehr viel Schaden anrichten kann. Generell gilt es, die Tendenz zu berücksichtigen, dass lang andauernde Vernachlässigung eher unterschätzt oder übersehen wird und damit die Grundlage für schwere psychische Störungen gelegt werden. Während also insbesondere bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch bisweilen eher überreagiert wird, steht zu befürchten, dass auch schwere Vernachlässigung zum Beispiel bei Kindern, die mit suchtkranken oder psychisch kranken Eltern aufwachsen, immer wieder bagatellisiert wird und die Kinder damit einem neuen Risiko ausgesetzt werden. Eine vernünftige Risikoabschätzung und ein konsequentes Fallmanagement ist deshalb gerade in Zusammenhang mit Vernachlässigungs-, Misshandlungs- und Missbrauchsfragen dringend erforderlich. Diese Fälle sind für jeden kinder- und jugendpsychiatrisch und psychotherapeutisch Arbeitenden stets emotional belastende und aufwühlende Fälle. Um hier über längere Zeit eine ausgewogene Haltung und eine qualitätsvolle Arbeit gewährleisten zu können, ist eine kontinuierlich Supervision dringend anzuraten. Schwierige, weitreichende Entscheidungen, gerade auch von rechtlicher Bedeutung, sollten als hierarchisch abgesicherte Teamentscheidungen gefällt werden." (S. 514)

Zur Posttraumatischen Belastungsstörung:
     "Schwerwiegende posttraumatische Reaktionen von Kindern und Jugendlichen werden von Angehörigen und professionellen Helfern wahrgenommen, während bei stillen Reaktionen in Form von Depressivität und ängstlich-vermeidendem Rückzugsverhalten adäquate Hilfen häufig ausbleiben oder verzögert einsetzen. Zu bedenken ist, dass bereits unterschwellige Symptome zu ausgeprägten psychosozialen Funktionseinschränkungen führen. Beachtet werden muss auch ein verspätetes Einsetzen des posttraumatischen Symptomenkomplexes nach einer anfänglich scheinbar gelungenen Bewältigung traumatischer Lebensumstände. Schamgefühle oder Gefühle, die Eltern vor zusätzlichen Belastungen zu schützen, sind häufig ein Motiv von Kindern und Jugendlichen, ihre Anspannung, Ängste und Verzweiflung nicht offen mitzuteilen. Eine Tabuisierung fördert die Isolation des Kindes und erschwert den Bewältigungsprozess. Nicht nur akute, sondern auch z. T. weit in die Lebensgeschichte zurückreichende biographische Belastungen in Form von Vernachlässigung, Misshandlung oder Missbrauch äußern sich in einer posttraumatischen Störung, die häufig mit weiteren psychopathologischen Auffälligkeiten assoziert ist (Störung der Affektregulation und Impulskontrolle, selbstschädigende Handlungen). Akut einsetzende sowie lang anhaltende kumulative Belastungen führen häufig zu gravierenden Folgen in der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen, die einer umfassenden Therapie und des Schutzes vor weiteren Belastungen bedürfen." (S. 537)

Zum Autismus:
     "Autismus ist im Wesentlichen gekennzeichnet durch einen Mangel an Kommunikationsfähigkeit, selbst bei jenen Betroffenen, die eine gutes Sprachvermögen erworben haben. Es ist daher wichtig, sich so weit es geht, in diese Welt hineinzuversetzen: an Autismus leiden heißt, die Welt in verwirrenden, manchmal sehr scharf gezeichneten Einzelheiten zu sehen, aber niemals in intuitiv erfassbaren sinnhaften und gefühlsmäßig stimmigen Ganzheitlichkeiten und Zusammenhängen.
Nur aus diesem Blickwinkel ist eine Diagnostik bewertbar und die Behandlung sinnvoll, d. h., sie muss aus vielen einzelnen Elementen bestehen, die sich das autistische Kind dann allmählich in einem sozialen Zusammenhang 'merkt'.
Oft werden schnelle Wundermittel propagiert, und die um die Kommunikation mit ihrem Kind ringenden Eltern ergreifen diese Mittel häufig wie einen letzten rettenden Strohhalm. Die wirklich nachhaltige Hilfe liegt aber in einem geduldigen, stetigen und beharrlichen Einsatz unter Mithilfe von Fachleuten. Eltern müssen daher gut beraten werden. Sie müssen auch lernen, an sich selbst zu denken, damit sie sich nicht völlig verausgaben. Sie und auch Geschwister von autistischen Kindern benötigen daher nicht selten auch eine therapeutische Unterstützung. Sinnvoll ist es, therapeutische Erwartungen auf ein realistisches Maß zu begrenzen. Bewährt hat sich die gefühlvolle Kombination bestimmter verhaltensmodifikatorischer Vorgehensweisen, die oft in einem integrierten Rahmen mit Gleichaltrigen stattfinden und bereits in den Vorschuljahren beginnen. Auch der flankierende Einsatz von modernen Medikamenten sollte, wenn notwendig, nicht gescheut werden." (S. 813)

Zu den Hyperkinetischen Störungen:
     "Sowohl die qualifizierte Diagnostik als auch das multimodale Behandlungskonzept sollten sich unter Einbeziehung maßgeblicher Bezugspersonen (Eltern, Lehrer, Geschwister) an den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (AWMF 2000) und der Stellungnahme der Fachverbände für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in Deutschland (2003) orientieren. Darüber hinaus muss eine fundierte Diagnostik immer auch somatisch orientiert sein und insbesondere EEG-Ableitungen beinhalten, da bioelektrische Staten im Schlaf (ESES-Syndrom) phänomenologisch als HKS imponieren können. Die alleinige Fokussierung auf Stimulanzien, wobei Retardpräparaten bei bisher mehrmaligen Verabreichungen vor unretardierten Präparaten am Tag der Vorzug einzuräumen ist, blendet ein breites Spektrum an wirksamen und nebenwirkungsarmen Alternativmedikamenten aus, welche insbesondere bei Nonrespondern auf Stimulanzien frühzeitig zum Einsatz kommen sollten." (S. 841)

Zur frühkindlichen Bindungsstörung:
     "Zusammenfassend dürfte der Vorteil von klinisch wirksamen Therapieansätzen für die Behandlung von Bindungsstörungen in der Verknüpfung unterschiedlicher therapeutischer Ansätze unter Berücksichtigung bindungstheoretischer und entwicklungspsychologischer Annahmen liegen. Dabei ist die Berücksichtigung und der systematische Einbezug bindungstheoretischer Annahmen in der Praxis nicht nur für die Behandlung von Bindungsstörungen relevant. Bindungsorientiertes therapeutisches Vorgehen kann auch im Kontext anderer kinder- und jugendpsychiatrischer Störungsbilder wirksam sein. Die klinische Praxis belegt das gehäufte Auftreten von Bindungs- und Beziehungsproblemen bei unterschiedlichsten Störungsbildern. Gezieltes bindungsorientiertes therapeutisches Vorgehen kann daher gleichermaßen als primäre Theapie bei Bindungsstörungen als auch als begleitende sekundäre Therapie bei anderen Störungsbildern eingesetzt werden." (S. 887)

Resümierende Bewertung:
Das 1000-Seiten-Werk wird als "Lehrbuch und Nachschlagewerk" angekündigt. Es ist tatsächlich ein sehr informatives und praxisorientiertes Nachschlagewerk, aber kein Lehrbuch. Für ein Lehrbuch hätten die Beiträge formal und inhaltlich stärker aufeinander abgestimmt werden müssen. Glücklicherweise wurde das vermieden und dadurch die auf diesem Fachgebiet vorhandene Meinungsvielfalt erhalten. Die Anschaffung dieses übersichtlich und gut lesbar gestalteten Handbuchs ist allen Fachbibliotheken in Hochschulen, Kliniken, Erziehungsheimen, Sonderschulen, Beratungsstellen und psychotherapeutischen Praxen dringend zu empfehlen.

Kurt Eberhard  (Febr. 2005) 

 

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